兒童健康手冊 早產兒追蹤檢查服務同意書

出生體重≦1500公克之極低出生體重早產兒比一般足月兒在認知與動作發展上較易發生遲緩的情形。有鑒於此，早產兒基金會於全國追蹤檢查專案合作之22家院區推廣極低出生體重早產兒追蹤檢查工作，安排極低出生體重早產兒回門診進行追蹤檢查評估(視力、聽力及心智發展評估檢查)，及早發現、及時轉介，以期達到早期療育之效。

為確保您了解追蹤檢查工作，讓您與孩子獲得最即時的服務，基金會將於您簽署同意書並回傳後，先以電話與您聯絡，以便轉介全國各地的兒童發展聯合評估中心。基金會亦將秉持保密原則，妥善處理包括您與孩子的個人辨識資料，絕不會洩漏或用於其他用途。感謝您的支持與協助，敬祝您與孩子身體健康。
財團法人台灣早產兒基金會 敬啟

註：

1. 若您的孩子出生於下表追蹤檢查專案合作之22家院區內，或醫院已代為安排追蹤檢查門診者，則毋需回傳同意書。
2. 早產兒基金會追蹤檢查諮詢專線：02-2522-1792；02-2523-0908，
   傳真：02-2521-7723

極低出生體重早產兒追蹤檢查服務卡
我了解極低出生體重早產兒追蹤檢查的重要性，同意讓家中的極低出生體重孩子接受早產兒之追蹤檢查及早期療育的轉介服務。
家長姓名：_____________________ 連絡電話： _________________________________
聯絡地址：_______________________________
中華民國______年______月_______日

早產兒基金會追蹤檢查服務專案參與院所

區 域	參與醫院	聯絡電話(洽各區個案管理師)
北一區	台大醫院、婦幼醫院、國 泰醫院、永和耕莘醫院	(02)23123456＃71602 0968-571749
北二區	新光醫院、台北榮民總醫院、 台北長庚醫院、三軍總醫院	(02)28332211＃2590 (02)28378347
北三區	馬偕醫院	(02)25433535＃3266
北四區	林口長庚醫院	(03)3281200＃8243 0978-103153
台中區	中國醫附設醫院、中山醫附設醫院	(04)22052121＃4120
	台中榮民總醫院、彰化基督教醫院	(04)23592525＃5994
台南區	成大附設醫院、新樓醫院、奇美醫 院、郭綜合醫院	(06)2353535＃7141
	嘉義基督教醫院	(05)2765041＃5882
高雄區	高雄榮民總醫院、高雄長庚醫院	(07)7317123＃8111 (07)7333266
	高醫附設中和紀念醫院	(07)3121101＃6522、6525